Вопросы врачу
Здравствуйте. Скажите пожалуйста, возможно ли проведение ЭКО с донорской базой спермы? И если... Ответ врача
РУС
ENG
Поиск в статьях:
ГлавнаяСобытия → Иммунология имплантации и бесплодия. Б.А.Каменецкий

Иммунология имплантации и бесплодия. Б.А.Каменецкий

C каждым днем все чаще появляются вопросы относительно методов исследования и лечения связанных с иммунологией. Обилие незнакомых научных терминов, аббревиатур, теорий вселяет чуть ли не мистический ужас и почти культовое преклонение пред необъятными просторами иммунологии. Так ли это?

-Видишь суслика?
-Нет.
-И я не вижу. А он ЕСТЬ!
(х/ф ДМБ)

"В экспериментальных работах надо сомневаться до тех пор, пока факты не заставляют отказаться от всяких сомнений. Верить, что явление имеет место потому, что ты этого желаешь, есть величайшее безрассудство."

Луи Пастер микробиолог и химик; основатель стереохимии, современной микробиологии и иммунологии.

Глоссарий

(этот раздел можно вообще не читать и обращаться к нему при встрече незнакомых терминов или аббревиатур)

FDA - (англ.Food and Drug Administration, FDA, US FDA) Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов— Правительственное агентство, агентство Министерства здравоохранения и социальных услуг США, в задачи которого входит контроль за соблюдением законодательных норм в области поддержания качества продуктов питания, лекарственных препаратов и косметических средств.
HLA (англ. Human Leucocyte Antigens)— группа антигенов гистосовместимости, или Главный комплекс гистосовместимости (MHC - major histocompatibility gene complex). Представлен более, чем 150 антигенами.
NK- клетки - естественные киллеры, натуральные киллеры (Natural killer cells (NK cells))— большие гранулярные лимфоциты, обладающие цитотоксичностью против опухолевых клеток и клеток, зараженных вирусами. NK -клетки являются одним из важнейших компонентов клеточного врождённого иммунитета.
TNF - Фа́ктор некро́за о́пухоли (ФНО, фактор некроза опухоли-альфа, англ.tumor necrosis factor, TNF) — внеклеточный белок, многофункциональный провоспалительный цитокин, образующийся в основном моноцитами и макрофагами.
Аллогенный (allogeneic) - чужеродный, имеющий отличия или непохожий и обычно образовавшийся в другом месте (организме); используется для описания трансплантата, полученного от донора того же биологического вида, что и реципиент, но с иной гистосовместимостью.
Антиген - (от antigen = antibody-generating— «производители антител») это вещества, которые вызывают образование антител и могут вызывать иммунный ответ.
Антитела - (иммуноглобулины, ИГ, Ig)— это растворимые гликопротеины, присутствующие в сыворотке крови, тканевой жидкости или на клеточной мембране, которые распознают и связывают антигены.
ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии)- это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.
Выкидыш (самопроизвольный аборт) - спонтанное прерывание беременности на стадии, когда эмбрион или плод не способен выжить (обычно до 24 (28) недель беременности.) Ранний СА (до 12 (16) недель беременности).
Гистосовместимость— совместимость органов и тканей, например при трансплантации совместимая ткань не отторгается организмом реципиента. Определяется специфическими антигенными комплексами HLA системы расположенных на мембране клеток.
Иммунология - наука об иммунитете живых организмов, изучающая биологические механизмы самозащиты организма от любых чужеродных веществ.
Плацебо - физиологически инертное вещество, используемое в качестве лекарственного средства, положительный лечебный эффект которого связан с ожиданием самого пациента.
Рандомизация, или случайный отбор, используется для создания простых случайных выборок. Использование такой выборки основывается на предположении, что каждый член популяции с равной вероятностью может попасть в выборку.
Сибсы (сиблинги) (sibs, siblings— брат или сестра)— генетический термин, обозначающий потомков одних родителей. Родные братья и сёстры, но не близнецы. У животных— потомки одних и тех же родителей от разных помётов.
Трансплантология— раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов, таких, как почки, печень, сердце, таких как костный мозг, роговица, мышцы, сухожилия и т.д., а также перспективы создания искусственных органов.

Как ни странно, но что бы ни предпринимали специалисты в той или иной области медицины, часть их усилий не приносят желаемого результата. Особенно тяжело, когда речь идет о продолжении рода. Такова уж природа человека, что мы не можем сидеть сложа руки и любой здравомыслящий человек пытается найти причину неудач, “разложить подушки” в местах предполагаемого падения и снова и снова идти к заветной цели.

  • Одной из областей, где специалисты ищут ответы на поставленные вопросы, является иммунология репродукции. Отсутствие имплантации в программах ВРТ, прерывание уже наступивших беременностей, коррекция этих состояний – вот лишь незначительная часть вопросов на которые иммунологи пытаются дать ответы. C легкой руки специалистов иммунологов проблемы потери беременности и неудач программ ВРТ в практической плоскости (объем предварительного обследования, предполагаемая терапия) были поставлены в один ряд. В предлагаемом материале я умышленно упускаю “львиную долю” других предполагаемых причин прерывания беременности и отсутствия эффекта при проведении ВРТ, и более детально остановлюсь лишь на иммунологических аспектах этой проблемы.
    Почему именно иммунологических? Ответ достаточно прост. С позиции иммунологии человеческий эмбрион (на этапе имплантации это бластоциста) является результатом слияния двух клеток - мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки), причем одна из них (сперматозоид), естественно обладает антигенами отцовского происхождения. Т.е. организм матери рассматривает плодное яйцо не иначе как чужеродное тело (точнее сказать полу-чужеродное, т.к. часть генетической информации принадлежит матери) и по законам иммунологии должно быть отторгнуто. Однако беременность, которая по меткому выражению Medawar “вообще не должна была бы существовать” донашивается до 40 недель и завершается родами. И так происходит уже достаточно долго.
    …..но к сожалению не всегда.

  • Часть беременностей прерывается на ранних сроках вне зависимости от того каким образом они наступили. Не секрет, что почти половина из проводимых циклов ВРТ заканчиваются неудачно, но и наступление беременности в результате лечения еще не тождественно рождению ребенка, т.к. от 9,9% (в возрасте до 35 лет) до 36,6% и выше (в группе старше 42 лет) заканчиваются прерыванием беременности (Farr SL et al., 2007).

    Именно прерывание уже существующей беременности и попытки предотвратить или же корректировать эту проблему явилось зоной особых интересов иммунологии репродукции. В 70-е годы прошлого столетия было обнаружено, что на поверхности сперматозоида присутствуют антигены тканевой совместимости (HLA) (Beer A. E. et al., 1971), а в чуть более ранние исследования на экспериментальных животных показали, что при спаривании сибсов, сперматозоиды чаще соединяются с яйцеклеткой при выраженных различиях аллелей генов тканевой совместимости (Michie D., et .al.,1966).

    Цитата: Интересно знать:
    1958 г. - открыт первый антиген гистосовместимости человека MAC (HLA-A2, Jean Dausset);

    Тем не менее, этиология рецидивирующих (три и более) самопроизвольных абортов ранних сроков до сих пор остается невыясненной в большинстве случаев. На основании ранних сообщений о гистосовместимости было сделано предположение, что часть прервавшихся беременностей у человека связана с близкой гистосовместимостью супругов и отсутствием блокирующего действия материнских антител. В процесс могли быть также вовлечены дефекты на уровне молекулярных иммуносупрессивных факторов (цитокины и факторы роста) на местном децидуатрфобластном уровне (Hill 1990; Johnson 1992).
    Кроме того у женщин с рецидивирующими самопроизвольными абортами ранних сроков были выявлены повышенные уровни NK-клеток при нормальном кариотипе абортуса. (Clark 1995). Подобное увеличение NK-клеток также было выявлено и у небеременных женщин, что отождествлялось с повышенной вероятностью самопроизвольного аборта при последующих беременностях (Aoki 1995; Yamada 2003).
    Недавние экспериментальные модели самопроизвольного аборта сфокусировались на изучении плацентарной среды, показав, что продолжение беременности может зависеть от торможения местных медиаторов воспаления (Salmon 2004).

    Есть ли в действительности неоспоримая связь между вышеуказанными причинами и повторяющимися самопроизвольными абортами, неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения?

    Какой объем исследований необходимо провести супружеской паре для того чтобы впредь избежать повторения подобной ситуации? Каковы возможности терапии этих состояний?

    Множество ранних исследований показали небольшую корреляцию между результатом беременности и тканевой совместимостью или наличием “антиотцовских” лейкотоксических или блокирующих антител (Coulam 1992; Scott 1987; Smith 1988).

    Большинство этих экспериментальных работ были выполнены на животных и экстраполяция этих моделей на человека не вполне уместна в силу видовых, эндокринных, иммунологических и репродуктивных различий, а благоприятное воздействие предтрансплантационных переливаний крови для для снижения эффекта отторжения были подвергнуты сомнению (Scott ., 1995).
    Чуть позже появились работы ставящие под сомнение целесообразность введение иммуноглобулинов при привычном невынашивании беременности (Daya S, et al., 1999).
    Взаимосвязь между прервавшимися беременностями и активностью NK-клеток также вызывало целый ряд вопросов (Morikawa 2001).

    Тем не менее несмотря на весьма спорную доказательную базу к середине 80-х годов предполагаемые враги были определены и их список ежегодно пополнялся (назовем основных “вредителей”, которые имеют отношение к иммунной системе).

    Как водится враги, при ближайшем рассмотрении, были везде: как в самом материнском организме так и вне его.

    Итак внутренние враги (предатели, кулаки, преступные элементы):

    АФАТ (антифосфолипидные антитела), антитела к ß2-гликопротеиду 1, нативной и денатурированной ДНК, киллеры (вернее NK- клетки): CD8, CD56, CD16. , ……….
    Некоторых знали поименно, часть подозревали как идеологически ненадежных.

    Ну и внешние (скрывающих свое истинное лицо, в основном профессиональные разведчики):

    прежде всего это HLA-антигены. Выявлялись не сразу, в основном по порочащим связям с HLA-генами 2 класса (HLA-DRB1, DQA1 и DQB1).

    Начнем с изобличения внешних врагов. Несмотря на то, что аллогенный механизм рецидивного самопроизвольного аборта не был ясно идентифицирован, уже в 70-е годы появились исследования, которые предлагали всевозможные варианты лечения этих состояний.
    Первые работы были посвящены не акушерским проблемам, а касались транспланталогии, где предтрансплантационные переливания крови якобы снижали вероятность отторжения трансплантированных органов.

    За рубежом это были работы Фолка, у нас пионеров в этой области был проф. Говалло В. И.
    Будучи весьма неординарной личностью он сравнивал беременность с раковой опухолью и основные усилия поначалу как раз и касались лечения онкологических заболеваний.
    Однако уже и в 80-е годы при “слепой” апробации в онкологическом центре введение лимфоцитов онкологическим больным не подтвердило заявленной эффективности.
    Проведенные клинические исследования по иммунотерапии рака разочаровали Говолло.
    Из 66 пациентов, только двое пациентов оставались живыми продолжительное время. Остальные умерли от рака.
    Говалло писал, что: «Сейчас приходится признать, что ни введение иммуностимуляторов (любых – тимозина, бактериальных и вирусных вакцин), ни искусственная активация Т-киллеров вне организма с последующей их реинфузией в кровоток больному, ни иммунизация пациентов стволовыми эмбриональными клетками реального подавления роста опухоли и развития метастазов не вызывают. Отдельные удачные результаты служат скорее редким исключением, чем правилом ». Необходимо было искать новые точки приложения.

    Внедрение метода иммунизации беременных женщин аллогенными лимфоцитами мужа для профилактики самопроизвольных выкидышей было связано с работами В.М. Сидельниковой (Говалло В.И., Сидельникова В.М. 1983).
    Говалло предложил "приучать" организм матери к биологически чуждым клеткам отца - сначала имплантацией кусочка его кожи, затем метод был усовершенствован и женщине вводились лимфоциты, полученные из крови мужа.
    Спустя почти 20 лет был получен патент на эту методику (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. и др., 2004 г).
    Метод профилактики и лечения невынашивания беременности, опять же с легкой руки иммунологов, позже стал по аналогии активно внедряться в репродуктивную медицину не только как вариант профилактики, но и с целью оптимизации исходов эко. (“оптимизация”- очень емкое определение, наиболее часто встречающееся в кандидатских диссертациях, позволяющее проводить терапию практически всем без исключения).

    К сожалению, большинство работ отечественных ученых проводились без рандомизации и их выводы вызывают больше вопросов чем ответов.

    Цитата: Для справки:

    Российские врачи только дважды в истории становились Нобелевскими лауреатами по медицине: в 1904 году И.П. Павлов «За работу по физиологии пищеварения» и в 1908 году И.И. Мечников «За труды по иммунитету».
    Из всех российских журналов по репродукции и смежным специальностям ни один не реферируется в Medline.
    Из всех статей по бесплодию, имеющихся в базе Национальной медицинской библиотеки США (Medline) статьи российских авторов составляют всего лишь 0.12% (одна из тысячи).
    Основная причина - несоответствие научных клинических работ современным международным требованиям к клиническим исследованиям.

    А что за рубежами нашей Родины?

    Наиболее популярным методом иммуномодуляции также было переливание отмытых лимфоцитов мужа или донора до предполагаемой беременности или же, как вариант пассивной иммунизации, — внутривенное введение иммунноглобулинов (IVIG) в течение беременности.

    Последний вариант основан на предполагаемой возможности подавления активности системных NK-клеток (Kwak 1996; Ruiz 1996), а также снижении их активности на местном уровне на участке имплантации, понижая тем самым вероятность самопроизвольного аборта (Aoki 1995; Morikawa 2001).
    Использование донорских лимфоцитов и переливание производных трофобласта было оставлено в большей степени из-за сомнений относительно эффективности.

    Европейские и американские коллеги, понимая важность доказательной медицины в исследуемом вопросе начали обобщать результаты исследований и к середине 90-х годов стали появляться уже не только отдельные публикации, но и мета-анализы.

    Цитата: Для справки:

    Мета-анализ - систематизированный обзор научной литературы, объединяющий данные нескольких похожих исследований в единый статистический результат и позволяющий оценить эффективность лечения или диагностики на значительно большей выборке, чем в отдельном исследовании. В мета-анализе могут быть математически объединены два и более исследования, целью которых была проверка одной и той же гипотезы (Флетчер Р. и др. 1998).

    В 1994 году опубликовано сразу два мета-анализа касающихся иимунотерапии при самопроизвольных абортах, которые продемонстрировали хоть незначительную, но статистически значимую целесообразность проводимой терапии. (Collins 1994; Coulam 1994). Естественно в эти мета-анализы были включены прежде всего свои собственные исследования. В этом же году доктор Carolyn Coulam, одна из ведущих специалистов в области иммунологии репродукции, публикует исследование, касающееся иммунотерапии в программах экстракорпорального оплодотворения, где в исследование включено целых 29 женщин, которые разделены на две группы сравнения и на основании столь впечатляющего размахом исследования, доктор приходит к заключению о несомненной эффективности иммунотерапии в программах эко.

    В 1998 году еще одно исследование испанских коллег касающееся HLA-совпадений при неудачных попытках эко. Найдено значимое различие между группой с наступившей беременностью после эко и ее отсутствием, однако при сравнении с контрольной группой (исследовались здоровые испанские пары) таких различий не выявлено. А вывод весьма экстравагантный: “Мы заключаем, что некоторые случаи отсутствия имплантации после IVF и переноса эмбрионов могли бы быть вызваны, причинами в основе которых лежит близкая тканевая совместимость между партнерами.

    Донация ооцитов или эмбрионов были бы терапевтической альтернативой в этих случаях, чтобы обеспечить достаточное антигенное различие между матерью и плодом, необходимым для успешной имплантации.”( Creus M, 1998).
    Хороша альтернатива?!

    Но вернемся к мета-анализам и спонтанным абортам.
    Последующий мета-анализ 1995 года (Jeng, 1995) не выявил никаких различий в группах при проведении и без проведения иммунотерапии. Анализировались данные 15 исследований, полученных из базы Американского общества иммунологии, из которых лишь четыре соответствовали стандартам клинического исследования (385 пациентов).

    Как только в мета-анализ было включено крупнейшее исследование 90-х годов, все преимущества иммунотерапии лимфоцитами мужа рассыпались как карточный домик. (Ober C, et al. 1999). И не мудрено. Ведь только это исследование включало 183 пациентки, было рандомизированным, проспективным, двойным слепым и многоцентровым, а в группе контроля, т.е. там где женщинам вводилось плацебо, эффективность “лечения” составила 48%, а в группе, получавших иммунотерапию всего 36%.

    Цитата: Для справки:
    Самый надежный способ избежать субъективности – “ослепить” исследователя и/или самого больного. При слепых исследованиях его участники не знают, какой именно из сравниваемых препаратов или методов применяется. Если таких участников двое (например, врач и пациент), то исследование называется двойным слепым (double-blind trial).

    Какие выводы были сделаны на основании исследования:
    Иммунизация женщины лимфоцитами мужа не улучшает исход беременности у женщин с повторными выкидышами.
    Эта терапия не должна использоваться в качестве лечения невынашивания беременности.

    Кроме того, исследования Ober показали, что женщины, получавшие иммунотерапию лимфоцитами мужа могли иметь более высокую вероятность последующих выкидышей, чем женщины, которые не получают подобной терапии.

    Не заставили себя ждать выводы и рекомендации профессиональных ассоциаций и государственных служб Европы и Америки.

    США. Директором Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США было опубликовано заявление, где сообщалось что вводимые продукты крови, используемые для иммунной терапии не одобрены FDA и могут использоваться только в исследовательских целях. Всем учреждениям, репродуктивным центрам и врачам напоминали, что они не должны назначать аллогенные клетки и их производные пациентам для лечения самопроизвольного аборта.

    Великобритания. Королевский колледж акушеров и гинекологов относительно аллоиммунных факторов и лечения повторных выкидышей:

    «HLA - типирование, выявления цитотоксических антител против антигенов мужа и иммунотерапия не могут быть рекомендованы для обследования супружеских пар с невынашиванием беременности. Иммунотерапия, в том числе иммунизации отцовскими и донорскими лейкоцитами, мембранами трофобласта и внутривенное введение иммуноглобулина женщинам с предыдущими необъяснимы повторными выкидышами не улучшает исход рождаемости».
    (рекомендация категории А)*

    *- Рекомендации (A,B и C ) распределены на категории в соответствии со схемой, утвержденной Руководством Национальной службы здоровья Великобритании:

    A- основаны на рандомизированных клинических испытаниях, публикациях хорошего качества, посвященных специфической рекомендации.
    B – основаны на других надежных экспериментальных или клинических исследованиях.
    C - доказательства менее надежны, но совет основан на мнении экспертов и одобрен авторитетными органами.
    Пока речь шла, в основном, об исследованиях, касающихся т.н. “внешних врагов”, т.е. совпадении супругов по HLA-антигенам.

    А что же с внутренними врагами (киллеры - NK- клетки CD8, CD16, CD56 и др)?
    В России средства, выделяемые на фундаментальные исследования в медицине обычно не имеют ничего общего с широтой русской души, а по сему и исследования (даже головных НИИ) чаще всего представляют собой “проспективно-ретроспективные” (часть исследуемой группы набирается по архивам, часть за время аспирантуры). Появление же фамилии руководителя учреждения даже в одной из статей, а тем более патентов – напрочь и на долгие годы выбивает из голов аспирантов даже предположение о том, что изучаемое явление может отличаться от гипотезы руководителя. Поэтому обратимся к другим источникам информации.

    Цитата: Для справки:
    Если наблюдение пациентов происходит после планирования исследования, то такое исследование называют проспективным. Если же после того как мы спланировали исследование, анализ данных проходил по архивам, историям болезней, то такое исследование называют ретроспективным. У ретроспективных исследований огромное число недостатков, таких как неполнота данных, отсутствие строгого протокола лечения, подбор групп без соблюдения принципов случайности, возможная искаженность, а также шаблонность архивных записей.
    Понятие “проспективно-ретроспективное” попросту не существует в международном научном мире.

    Существуют и отлично структурированные проспективные исследования.
    Обычно их проводят богатые фармацевтические компании продвигающие свою продукцию на рынок, которые отлично представляют конечную цель этих исследований. На них мы не будем акцентировать наше внимание.

    Существуют и частные клиники, центры, кабинеты, где в качестве испытуемых выступают сами же пациенты этих клиник.
    Здесь, чаще всего, главным рецензентом исследований выступает коммерческий отдел. Интересует прежде всего экономическая составляющая целесообразности проводимого исследования/метода лечения.
    Закон же в подобной ситуации гласит: Если не запрещено – значит разрешено. И если в Европе, США в подобных ситуациях пациент подписывает тонны “бумаг” о том, что он “понимает, клянется, не против” что является испытуемым, а часто получает еще и материальное вознаграждение, то в российской практике достаточно ссылки на пилотное (лучше иностранное) исследование, хороший рекламный буклет и пациент готов платить за то, что сам является объектом испытания.
    За примерами далеко ходить не нужно.
    Стоило появиться работе японских коллег о внутриматочном введении аутологичных (собственных) мононуклеарных клеток периферической крови при неудачных попытках эко (в исследование включено всего 35 пациентов) (Yoshioka S., 2006), как год спустя подобный метод появляется в некоторых московских клиниках эко, и здесь уже речь не идет об утверждении метода в этическом комитете (которого по определению нет в частных клиниках, но в первую очередь упоминается в японском исследовании), нет собственных исследований (да это уже и не исследование, а предоставляемая услуга), а пациентам для проведения сомнительного вмешательства достаточно рекламной брошюры менеджеров клиник.
    Никого не смущает и тот факт, что и в 2009 году один из авторов (Hiroshi Fujiwara) публикует обзорные материалы исследований в журнале Molecular Human Reproduction в разделе “Новые горизонты исследования” тем самым акцентируя внимание на том, что исследование является экпериментальным и речь идет пока только о гипотезе, и отнюдь не о широком практическом применении. Но не будем о грустном.
    Вернемся к исследованию внутренних врагов.

    Подавляющее большинство свидетельств о причастности NK-клеток и их тесной связи с репродуктивными потерями (неудачи в эко, повторные прерывания беременности) основано на данных небольших неконтролируемых исследований(Aoki et al., 1995; Beer et al., 1996; Fukui et al., 1999; Emmer et al., 2000; Ntrivalas et al., 2001; Yamada et al., 2003; Putowski et al., 2004).
    Однако если и не учитывать субъективизм подобных изысканий, существует еще целый ряд серьезных методологических проблем (Rai R. et. al, 2005).
    Уровень и активация NK- клеток зависит от множества факторов: используются цельная кровь или мононуклеарные клетки, время взятия образца исследования, предварительные физические нагрузки испытуемого, были ли образцы предварительно заморожены (Strong et al., 1982; Porzsolt et al., 1983; Pross and Maroun, 1984; Reichert et al., 1991; Plackett et al., 2004). Кроме того, неясно, каково неправильное количество NK-клеток.

    Традиционно уровень периферических NK-клеток в 12 % расценивается как граница между увеличенным и нормальным уровнем (Beer et al., 1996), но эта формулировка противоречит с уровнем нормальных значений (до 29 %) опубликованными позже другими авторами (Eidukaite et al., 2004).
    Следовательно пациенты с нормальными уровнями NK-клеток в более ранних исследованиях рассматривались как “патологическая” группа, что естественно заставляет серьезно усомниться в корректности выводов этих исследований.

    Цитата: Вспоминается еще один анекдот:
    Обсуждается список гостей на очередное семейное торжество.
    жена:- Абраша, я не стала бы приглашать Финкельбергов. После их последнего визита у нас пропали две серебряные ложечки.
    муж: Сара, но ведь ты их сама засунула в другой шкафчик и нашла их там после.
    жена: Ложечки то я нашла, но неприятный осадочек все же остался.

    “Наприятного осадочка” было достаточно для проведения терапии т.н. “больным” с введением всевозможных вариантов иммуноглобулинов, анти-TNF препаратов, глюкокортикоидов.
    И если введение иммуноглобулинов при весьма сомнительных показаниях может отождествляться с вполне реальными осложнениями, такими как анафилактический шок, лихорадка, крапивница, мышечные боли, тошнота, головная боль (Sherer et al., 2001), то использование анти-TNF препаратов могло провоцировать развитие таких заболеваний как лимфома, гранулематоз, СКВ подобные синдромы, демиелинизирующая полинейропатия, сердечная недостаточность. (Fleischmann et al., 2004).

    На основании вышеприведенных данных в обзорном материале 2005 года английские ученые Raj Rai и коллеги (Rai R. et. al, 2005) констатируют: ” С развитием науки надежды пациентов на успех в лечении репродуктивных потерь становятся все выше и выше.
    Это делает их уязвимыми для использования в новых экспериментах и процедурах, которые имеют низкую научную обоснованность.
    Мы утверждаем, что представленные ранее данные не могут являться достаточным основанием для исследования NK-клеток у пациентов с репродуктивными потерями (повторные прерывания беременности, неудачные попытки эко). Несмотря на конкуренцию, в которой предоставляются услуги по лечению бесплодия, это обязывает нас подать пример и защитить наших пациентов из отдельных сторонников тестов и лечения, которые во многом основаны на псевдонауке.”
    Весьма эмоциональное резюме английских коллег вполне объяснимо, если посмотреть данные мета-анализа экспертов Кокран.

    Цитата: Для справки:
    Кокран – это международное сообщество исследователей, поставивших своей целью отыскивать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных, контролируемых клинических испытаний лечебных вмешательств.
    Кокрановские обзоры обобщают в основном результаты рандомизированных контролируемых испытаний. Данные, включаемые в обзоры извлекают из исследований, каждое из которых проходит экспертизу на достовернось с использованием строгих критериев. Это позволяет снизить вероятность систематических ошибок. Количественные результаты исследований объединяют с использованием статистических методов (мета-анализа). Это позволяет более точно и надежно оценить степень эффективности лечебных вмешательств.

    В наиболее полный на сегодняшний день мета-анализ (Porter T.F. 2006) включены:
    20 исследований, отвечающие стандартам включения, изучавшие вопросы применения любой иммунотерапии для лечения рецидивных самопроизвольных абортов (иммунизация лимфоцитами мужа, донора, мембранами трофобласта, внутривенное введение иммуноглобулинов).
    Поиск данных осуществлялся во всех доступных базах и источниках с 1966 года по сентябрь 2004 года. Было показано, что ни один из вариантов терапии не давал статистически значимых отличий с контрольными группами.

    Заключение экспертов относительно практического применения:

    Ни иммунизация лейкоцитами мужа, ни внутривенное введение иммуноглобулинов не увеличивало частоту родов у женщин с необъяснимыми спонтанными выкидышами.

    Оба варианта лечения являются дорогостоящими иимеют потенциально серьезные побочные эффекты.
    Кроме того, женщины должны быть избавлены от боли и горя, связанными с ложными ожиданиями, от предполагаемого неэффективного лечения.

    Эти методы не должны больше предлагаться для лечения при необъяснимых повторяющихся выкидышах.

    Кроме того, иммунологические лабораторные тесты, которые ранее выступали в качестве показаний для иммунотерапии не имеют прогностического значения для исходов беременности и не должны применяться.

    Аналогичные выводы получены при исследовании роли антифосфолифидных антител в программах эко:
    Оценка уровня антифосфолипидных антител не показано парам в программе ЭКО, и терапия не оправдана на основе существующих данных.
    На сегодняшний день основной проблемой так и остается понимание нормальности/ненормальности иммунного ответа матери на беременность.

    Пока не будут даны ответы на эти основные вопросы иммунологическое тестирование, а тем более иммунотерапия могут рассматриваться лишь в области научных исследований. (Prakash A., 2010 ).

    Литература:
    Anti-phospholipid antibodies do not affect IVF success. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril_ 2008;90:S172–3.
    Aoki K, Kajiura S, Matsumoto Y, Ogasawara M, Okada S, Yagami Y, et al. Preconceptional natural-killer-cell activity as a predictor of miscarriage. Lancet 1995;345:1340–2.
    Beer A. E., Billingham R. E. - Advanc. Immunol., 1971, 14:1.
    Beer AE, Kwak JY and Ruiz JE (1996) Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles. Am J Reprod Immunol 35,376–382.
    Clark DA, Coulam CB. Is there an immunological cause of repeated pregnancy wastage?. Advances in Obstetrics and Gynaecology 1995;3:321–42.
    Collins J, Roberts R. Immunotherapy for recurrent spontaneous abortion: analysis 1. American Journal of Reproductive Immunology 1994;32:275–80.
    Coulam CB, Clark DA, Collins J, Scott JR. Worldwide collaborative observational study andmeta-analysis on allogenic leukocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion. American Journal of Reproductive Immunology 1994;32:55–72.
    Coulam CB, Krysa LW, Bustillo M. Intravenous immunoglobulin for in vilro fertilization failure. Hum Reprod. 1994; 9: 2265-2269.
    Coulam CB. Immunologic tests in the evaluation of reproductive disorders: a critical review. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;167:1844–51.
    Creus M, Balasch J, Fabregues F, Martorell J, Boada M, Peсarrubia J, Barri PN, Vanrell JA. Parental human leukocyte antigens and implantation failure after in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1998 Jan;13(1):39-43.
    Daya S, Gunby J, Porter F, Scott J, Clark DA. Critical analysis of intravenous immunoglobulin therapy for recurrent miscarriage.Hum Reprod Update. 1999 Sep-Oct;5(5):475-82.
    Eidukaite A, Siaurys A and Tamosiunas V (2004) Differential expression of KIR/NKAT2 and CD94 molecules on decidual and peripheral blood CD56bright and CD56dim natural killer cell subsets. Fertil Steril 81 Suppl 1,863–868.
    Emmer PM, Nelen WL, Steegers EA, Hendriks JC, Veerhoek M and Joosten I (2000) Peripheral natural killer cytotoxicity and CD56(pos)CD16(pos) cells increase during early pregnancy in women with a history of recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod 15,1163–1169.
    Farr SL, Schieve LA, Jamieson DJ. Pregnancy loss among pregnancies conceived through assisted reproductive technology, United States, 1999–2002. Am J Epidemiol 2007;165:1380–8.
    Fleischmann RM, Iqbal I and Stern RL (2004) Considerations with the use of biological therapy in the treatment of rheumatoid arthritis. Expert Opin Drug Saf 3,391–403.
    Food and Drug Administration United States Lymphocyte Immune Therapy (LIT) Letter January 30, 2002.
    Fujiwara Н. Do circulating blood cells contribute to maternal tissue remodeling and embryo–maternal cross-talk around the implantation period? Molecular Human Reproduction, Vol.15, No.6 pp. 335–343, 2009.
    Fukui A, Fujii S, Yamaguchi E, Kimura H, Sato S and Saito Y (1999) Natural killer cell subpopulations and cytotoxicity for infertile patients undergoing in vitro fertilization. Am J Reprod Immunol 41,413–422.
    Hill JA. Immunological mechanisms of pregnancy maintenance and failure: a critique of theories and therapy. American Journal of Reproductive Immunology 1990;22:33–42.
    Jeng GT, Scott JR, Burmeister LF. A comparison of meta-analytic results using literature vs individual patient data. Paternal cell immunization for recurrent miscarriage.JAMA. 1995 Sep 13;274(10):830-6.
    Johnson PM. Pregnancy immunology. Fetal Maternal Medicine Review 1992;4:1–14.
    Kwak JY, Kwak FMY, Ainbinder SW, Ruiz AM, Beer AG, et al. Elevated peripheral blood natural killer cells are effectively suppressed by immunoglobulin G infusions in women with recurrent spontaneous abortion. American Journal of Reproductive Immunology 1996; 35:363–9.
    Michie D., Anderson N. F. - Ann. N. Y. Acad. Sci., 1966, 129:88.
    Morikawa M, Yamada H, Kato EH, Shimada S, Ebina Y, Yamada T, et al. NK cell activity and subsets in women with a history of spontaneous abortion. Cause, number of abortions, and subsequent pregnancy outcome. Gynecologic and Obstetric Investigation 2001;52: 163–7.
    Morikawa M, Yamada H, Kato EH, Shimada S, Kishi T, Yamada T, et al. Massive intravenous immunoglobulin treatment in women with four or more recurrent spontaneous abortions of unexplained etiology: down-regulation of NK cell activity and subsets. American Journal of Reproductive Immunology 2001;46:399–404.
    Morikawa M, Yamada H, Kato EH, Shimada S, Kishi T, Yamada T, et al. Massive intravenous immunoglobulin treatment in women with four or more recurrent spontaneous abortions of unexplained etiology: down-regulation of NK cell activity and subsets. American Journal of Reproductive Immunology 2001;46:399–404.
    Ntrivalas EI, Kwak-Kim JY, Gilman-Sachs A, Chung-Bang H, Ng SC, Beaman KD, Mantouvalos HP and Beer AE (2001) Status of peripheral blood natural killer cells in women with recurrent spontaneous abortions and infertility of unknown aetiology. Hum Reprod 16,855–861.
    Ober C, Karrison T, Odem RB, Barnes RB, Branch DW, Stephenson MD.Mononuclear-cell immunisation in prevention of recurrent miscarriages: a randomised trial. Lancet 1999;354:365–9.
    Plackett TP, Boehmer ED, Faunce DE and Kovacs EJ (2004) Aging and innate immune cells. J Leukoc Biol 76,291–299. Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000112. DOI: 10.1002/14651858.CD000112.pub2.
    Porzsolt F, Gaus W and Heimpel H (1983) The evaluation of serial measurements of the NK cell activity in man. Immunobiology 165,475–484.
    Prakash A. Immunological tests and therapies in reproductive medicine. Minerva Ginecol. 2010 Jun;62(3):253-60.
    Pross HF and Maroun JA (1984) The standardization of NK cell assays for use in studies of biological response modifiers. J Immunol Methods 68, 235–249.
    Putowski L, Darmochwal-Kolarz D, Rolinski J, Oleszczuk J and Jakowicki J (2004) The immunological profile of infertile women after repeated IVF failure (preliminary study). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 112, 192–196.
    Rai R., Sacks G.and Trew G. Natural killer cells and reproductive failure—theory, practice and prejudice.Human Reproduction Vol.20, No.5 pp. 1123–1126, 2005.
    Reichert T, DeBruyere M, Deneys V, Totterman T, Lydyard P, Yuksel F, Chapel H, Jewell D, Van Hove L, Linden J et al. (1991) Lymphocyte subset reference ranges in adult Caucasians. Clin Immunol Immunopathol 60, 190–208.
    Ruiz JE, Kwak JYH, Baum L,Gilmansachs A, Beaman KD, Kim YB, et al. Effects of intravenous immunoglobulin G on natural killer cell cytotoxicity in vitro in women with recurrent spontaneous abortion. Journal of Reproductive Immunology 1996;31:125–41.
    Salmon JE. A noninflammatory pathway of pregnancy loss: innate immune inactivation?. Journal of Clinical Investigation 2004;114:15–7.
    Scott JR, Branch WD. Potential alloimmune factors and immunotherapy in recurrent miscarriage. Clinical Obstetrics and Gynecology 1995;37:761–7.
    Scott JR, Rote NS, Branch DW. Immunologic aspects or recurrent abortion and fetal death. Obstetrics & Gynecology 1987;70:645–56.
    Sherer Y, Levy Y, Langevitz P, Rauova L, Fabrizzi F and Shoenfeld Y (2001) Adverse effects of intravenous immunoglobulin therapy in 56 patients with autoimmune diseases. Pharmacology 62,133–137.
    Smith JB, Cowchock FS. Immunological studies in recurrent spontaneous abortion: effects of immunization of women with paternal mononuclear cells on lymphocytotoxic and mixed lymphocyte reaction blocking antibodies and correlation with sharing of HLA and pregnancy outcome. Journal of Reproductive Immunology 1988;14: 99–113.
    Strong DM, Ortaldo JR, Pandolfi F, Maluish A and Herberman RB (1982) Cryopreservation of human mononuclear cells for quality control in clinical immunology I. Correlations in recovery of K- and NK-cell functions, surface markers, and morphology. J Clin Immunol 2,214–221.
    Yamada H, Morikawa M, Kato EH, Shimada S, Kobashi G and Minakami H (2003) Pre-conceptional natural killer cell activity and percentage as predictors of biochemical pregnancy and spontaneous abortion with normal chromosome karyotype. Am J Reprod Immunol 50,351–354.
    Yamada H, Morikawa M, Kato EH, Shimada S, Kobashi G, MinakamiH. Pre-conceptional natural killer cell activity and percentage as predictors of biochemical pregnancy and spontaneous abortion with normal chromosome karyotype. American Journal of Reproductive Immunology 2003;50:351–4.
    Yoshioka S., H.Fujiwara, T.Nakayama, K.Kosaka, T.Mori and S.FujiiIntrauterine administration of autologous peripheral blood mononuclear cells promotes implantation rates in patients with repeated failure of IVF–embryo transfer Human Reproduction Vol.21, No.12 pp. 3290–3294, 2006 Белобородов С.М. Подводные камни планирования клинического исследования. Проблемы репродукции» 2003; 2.
    Говалло В.И., Сидельникова В.М. Иммунизация беременных женщин аллогенными лимфоцитами мужа как метод профилактики самопроизвольных выкидышей // Акуш. и гин. – 1983. – №12. – С. 25-27.).
    Сидельникова В.М.,Сухих Г.Т.,Кирющенков П. А.,Верясов В.Н., 2004 Патент РФ № RU2283653 Изобретение:"Способ лечения невынашивания беременности" Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология.основы доказательной медицины.М., Медиа Сфера 1998;331стр.

  • Термины